FORMULAIRE D’ADHESION POUR LES MEMBRES

Nom ………………………………………………………………………….…..

Prénom ………………………………………………………………….……. ..

Adresse …………………………………………………………………. ……..

Code Postal …………………………………………………………………..….

Localité ……………………………………………………………………….….

Pays ………………………………………………………………………………

Téléphone …………………………………………………………………..……

Fax ……………………………………………………………………………......

E-Mail …………………………………………………………………….………..

Cotisation annuelle de 10 euros

Le paiement de la cotisation peut s’effectuer par :

Chèque bancaire
Virement bancaire

A l’ordre de l’association

Domiciliation :
Code Compte :
Code Guichet :
N° de Compte :
Clé RIB :
Code IBAN :
Code BIC :

Bulletin d'adhésion à retourner

FRANCE
MIE

Pour tout renseignement : Audrey homassel
Email :